To je ale rána!

Na začátek si řekneme, co to vlastně rána je. V literatuře najdeme, že to je ztráta či porušení kožního krytu v důsledku fyzikálního, mechanického nebo termického poškození či v důsledku patofyziologických poruch nebo jakékoliv poškození anatomických nebo fyziologických funkcí tkáně. Definice sice na dva řádky, ale co to vlastně znamená? Rána je tedy porušení kůže a jejích funkčních vlastností, a to prakticky z jakékoli příčiny. Podle hloubky zasažení rozlišujeme rány povrchové a hluboké. Povrchové rány zasahují do epidermis a dermis (tedy do vrchních vrstev kůže), nezasahují do podkožního vaziva a hlubších struktur uložených pod kůží (svaly, fascie, šlachy atd.). Jejich hojení je většinou nekomplikované a rychlé – léčí se primárním hojením. Hluboké rány zasahují i do těchto hlubších vrstev a hojí se déle.

Faktory ovlivňující hojení rány

  • lokalizace, stupeň znečištění: hůře se hojí rány na končetinách než rány na trupu

  • Stáří, celkový zdravotní stav pacienta: lépe se hojí rány mladým zvířatům a pacientům bez dalších současných onemocnění, např. Cushingův syndrom

  • Charakter a temperament zvířete: je vždy snadnější ošetřovat ránu méně temperamentnímu zvířeti, než tomu, který chvíli nepostojí – pro takového koně je dlouhodobý pobyt v boxe náročný zejména psychicky

  • Ekonomické faktory: zde hrají roli především finanční možnosti majitele

  • NSAID (nesteroidní protizánětlivé léky) vs. Kortikosteroidy: NSAID podporují hojení rány, zvyšují prokrvení v distálních částech končetin, snižují negativní působení edému, snižují bolestivost a zlepšují celkový stav; kortikosteroidy zpomalují hojení rány, protože stabilizují lysozomální membrány a tím zabraňují uvolnění enzymů důležitých pro vyvolání zánětlivé fáze, dále potlačují fibroplazii, tvorbu základní substance, syntézu kolagenu, proliferaci kapilár a tvorbu granulační tkáně, zpomalují kontrakci rány, zvyšování pevnosti v tahu a epitelizaci. Jejich nežádoucí účinky na hojení se projevují, pokud jsou podávány v prvních pěti dnech po poranění. Jednorázová aplikace krátkodobě působících kortikoidů však hojení rány neovlivní.

Vlastní hojení rány má 4 fáze: zánětlivou, proliferační, kontrakční a remodelační. V průběhu prvních 12 - 24 hodin po vzniku zranění dochází ke tvorbě krevní sraženiny. Zánětlivé buňky migrují do sraženiny a vytváří brzkou zánětlivou reakci. 5. – 10. den probíhá reepitelizace, která je doprovázena migrací a množením fibroblastů a dalších buněk, čímž se vytváří granulační tkáň. 10. – 15. den se granulační tkáň mění na tkáň jizvovitou a dochází k postupnému zmenšování plochy rány. Poté, v průběhu až několika měsíců, dochází k přestavbě jizvovité tkáně a tvorbě nové kůže.

Specifika hojení ran u zvířat

  • Nutnost omezení pohybu → kolika

  • Znehybnění postižené končetiny vede k přetížení druhostranné končetiny a hrozí vznik laminitidy

  • Předpoklad úspěšného hojení je spolupracující pacient

  • Rány na končetinách mají větší tendenci k hypergranulaci - v řadě případů je nutná chirurgická excize granulační tkáně a značně se prodlužuje čas hojení

  • Riziko vzniku flegmóny, zánětu kůže

Zásady první pomoci

  • Nepanikařit!

  • Zjistit, co se vlastně stalo.

  • Nepanikařit!

  • Zavolat veterináře.

  • Nepanikařit!

  • Zajistit koni první pomoc před příjezdem veterináře.

Před příjezdem veterináře:

  • Bezpečné místo pro koně i ošetřovatele

  • Zabránit dalšímu zranění zvířete a osob

  • Zástava krvácení

Traumata na končetinách

  • Kůň končetinu nezatěžuje → do příjezdu veterináře naprostý klid!

  • Veterináři po telefonu podejte co nejvíce informací - co se stalo, kde se to stalo, na jaké části těla vzniklo poranění, zda zvíře krvácí a jak moc, při postižení končetiny zda ji zatěžuje apod.

  • Abnormální prostupování spěnkového kloubu/ zvednutí špičky kopyta signalizuje poškození šlach, je nutné rychlé ošetření fixačním obvazem.

  • Změny v zaúhlení kloubů, odchylky v ose končetiny nebo v konformaci ukazují na možnou zlomeninu.

  • Jestliže kůň postiženou končetinu nezatěžuje nebo se o ni v kroku jen zlehka opírá, je třeba ho až do odborného vyšetření udržet v naprostém klidu. V případech zlomenin kostí, přerušení šlach či vazů může i překonání poměrně krátké vzdálenosti do stáje vyvolat další vážné poškození tkání. Proto je lepší nechat zvíře stát na místě, kde jsme ho našli a počkat na příjezd veterináře..

  • Je-li kůň schpen a ochoten chodit, je vhodné veterináři po telefonu popsat změny v zatěžování a předvádění končetin. Abnormální prostupování ve spěnkovém kloubu, zvednutí špičky kopyta nebo nastupování na zadní plochu spěnkového kloubu jsou jednoznačné příznaky přerušení šlach nebo vazů v oblasti prstu, která vyžadují rychlé ošetření kvalitním fixačním obvazem. Pokud toto sdělíte veterináři už po telefonu, je schopen na situaci reagovat a přivézt s sebou potřebné vybavení. Ze stejných důvodů je vhodné si všímat a veterináři popsat změny v zaúhlení kloubů, změn v ose končetiny a v konfiguraci jednotlivých částí těla, která ukazují na přítomnost zlomeniny.

Ošetření a management rány

Po prvním ošetření je zásadní otázku na veterináře i majitele, zda koně léčit ve stáji, nebo zvolit převoz na kliniku. V rozhodovacím procesu hraje roli nejen povaha a závažnost poranění, ale také finanční možnosti majitele a jeho schopnost zajistit koni odpovídající léčbu v domácích podmínkách. Pokud majitel není schopen zajistit ve stáji vhodné podmínky pro léčbu, je vždy lepším rozhodnutím koně převézt na kliniku, kde se mu dostane kvalitní péče, která odpovídá povaze zranění.

  • Do 6 hodin od vzniku zranění, nekontaminovaná rána → sutura – hojení per primam intentionem

  • Kontaminovaná rána, námaha v tahu → hojení otevřené rány per secundam intentionem

  • Krytí rány – ochrana před znečištěním, prevence otoků, pohlcování sekretu, snížení pohyblivosti

    nutné kvalitní vypodložení vatou! – brání otlačení končetiny

Kvalitní obvaz chrání před znečištěním, zabraňuje otokům, pohlcuje krev a sekrety produkované v ráně a snižuje nadměrný pohyb.

Obvazy u zvířat se skládají z krycí vrstvy, měkkého podkladového materiál (obvazová vata), který zabraňuje otlačení končetiny, a obinadla. Obvaz vpouze z obinadla přímo na kůži může vyvolat velmi závažné poškození tkání a v extrémních situacích i jejich odumření!

Sutura rány – nejlépe do 6 hodin od vzniku zranění, minimálně infikované, čisté rány, rány víček

  • minimalizace pohybu pacienta min. 2 týdny (závisí na lokalizaci), po vytažení stehů pomalý návrat do práce

  • problém na končetinách – velká tenze kůže (většinou se přikládá kast, hrozí dehiscence rány z důvodu velkého napětí kůže na končetinách)

  • Opožděný primární uzávěr rány – za 4-5 dní, před vytvořením granulační tkáně (používá se pro silně kontaminované, zhmožděné, edematózně prosáklé rány)

Drenáž – využívá se u znečištěných ran s tvorbou velkého množství sekretu, u abscesů nebo pokud se v ráně vytvořil mrtvý prostor. Velmi důležitá je péče o kůži v okolí – je nutná denní toaleta okolní kůže, aby se zamezilo vzniku zánětu kůže v okolí rány.

Obvazová technika u koní

Bandáž se skládá ze 3 základních vrstev:

  • Primární (kontaktní vrstva)- krytí rány

  • Sekundární (střední vrstva)- vypodložení

  • Terciární (vnější vrstva) – obinadlo, kast

Swaim a kol. (2011): Obvazové techniky, přikládání kastů a dlahovaní končetin u malých zvířat. Nakladatelství  Medicus Veterinarius. ISBN: 9788087537015

Antiseptika a lokální terapie

Lze využít řady přípravků, z nichž lze vyjmenovat například:

  • Jodová tinktura, genciánová violeť, peroxid vodíku, zásypy → brzdí hojení rány

  • Aureomycin spray, Skinmed spray → nevhodné při sutuře rány

  • Antibiotické nebo antiseptické masti  (Framykoin ung., Betadine ung.) – drobná poranění, krytí sterilní gázou

  • Roztok povidon-jodidu (Betadine, Alfadin a.u.v.)

  • Hypermangan – světle růžový roztok

  • Ochrana kůže v okolí rány – Dermazulen, Pityol, Infadolan

  • jodová tinktura, genciánová violeť, peroxid vodíku a antibiotické či antiseptické zásypy poškozují tkáně, zpomalují hojení a rány, které jsou jimi ošetřeny, často není možné optimálně vyřešit, tzn. zašít.

  • Nedílnou součást terapie představuje u silně hnisajících ran ochrana kůže v jejich okolí. Pokud není denně pečlivě omývána a ošetřována ochrannou mastí (vazelína, Dermazulen, Pityol, Infadolan), vzniká velmi často nepříjemný a bolestivý zánět kůže.

Celková terapie zahrnuje podávání:

  • Antibiotik

  • Aplikaci protitetanového séra, zejména u koní neočkovaných proti tetanu

  • Protizánětlivých a analgetických léků:

  • fenylbutazon, flunixin-meglumin, ketoprofen, karprofen, firocoxib

  • butorfanol, buprenorfin

  • xylazin, detomidin, medetomidin, romifidin

  • Transfuze – při velké ztrátě krve

 

Co říci závěrem? Pokud se Vašemu koni stane jakýkoli úraz, je vždy třeba zachovat chladnou hlavu. vždy je lepší svému veterináři zavolat a problém s ním konzultovat, než následně řešit komplikace spojené s nevhodně zvolenou metodou hojení. A hlavně nepanikařit!